Keratitis neurotrofik adalah kelainan kornea yang cukup banyak menyebabkan kekeruhan kornea dan apabila tidak ditangani dengan baik, dapat menyebabkan kebutaan. Kasus keratitis neurotrofik cukup sering ditemukan dengan etiologi yang bervariasi, sehingga penting untuk mengetahui penegakan diagnosis dan tatalaksana yang tepat bagi pasien agar bermanfaat bagi pasien dan dapat mencegah terjadinya perforasi kornea. Kornea adalah organ dengan persarafan paling padat di tubuh manusia karena memiliki ujung saraf sensorik yang sangat banyak. Kornea diinervasi oleh saraf autonom dan saraf trigeminal cabang oftalmik. Limbus adalah area di mana serabut saraf memasuki kornea menuju ke arah pusat kornea di bawah sepertiga anterior stroma, memasuki lapisan Bowman dan membentuk jaringan padat serabut saraf di antara lapisan Bowman dan sel epitel basal.
Serabut-serabut saraf kornea berperan penting dalam mempertahankan permukaan okular yang baik. Persarafan kornea memicu terjadinya refleks protektif motorik yaitu refleks berkedip dan refleks protektif autonom dengan pengeluaran air mata saat terdapat stimulus mekanik, kimia, ataupun termal pada permukaan okular termasuk kornea. Serabut saraf pada kornea mengekspresikan berbagai neuromediator seperti substansi P, calcitonin gene-related peptide (CGRP), asetilkolin, noradrenalin, serotonin, neuropeptide Y, dan peptida vasointestinal yang baik untuk pemeliharaan epitel kornea. Neuromediator tersebut bersifat epiteliotrofik dan berperan dalam proliferasi, migrasi, diferensiasi, perkembangan, dan pertahanan epitel kornea.Sebaliknya, epitel kornea juga melepaskan berbagai faktor pertumbuhan yang penting untuk keseimbangan dan penyembuhan luka permukaan okular seperti nerve growth factors (NGF), faktor neurotrofik ciliary, dan faktor neurotrofik yang diturunkan dari sel glial.
Denervasi kornea dapat menurunkan vitalitas, metabolisme, serta mitosis sel epitel yang diikuti dengan perubahan-perubahan epitel seperti edema intrasel, hilangnya mikrovili, dan gangguan perkembangan lamina basal. Sehingga, pada keadaan-keadaan di mana terjadi penurunan sensasi kornea maka dapat terjadi gangguan kedua refleks proteksi sehingga terjadi perubahan produksi air mata dan stabilitas air mata. Keratitis neurotrofik adalah suatu degenerasi kornea yang disebabkan oleh kerusakan persarafan trigeminal sehingga menimbulkan kelainan-kelainan seperti defek epitel kornea, gangguan penyembuhan defek epitel, hingga ulkus, pencairan kornea, dan perforasi. Kondisi ini ditandai dengan penurunan hingga hilangnya sensitivitas kornea.
Penyebab utama keratitis neurotrofik adalah semua kondisi yang mengganggu inervasi saraf trigeminal secara garis besar antara lain adalah penyakit permukaan okular, penyakit sistemik seperti diabetes mellitus yang menyebabkan neuropati diabetik, kerusakan saraf perifer, atau gangguan primer pada saraf trigeminal dan batang otak. Beberapa terapi sistemik juga dapat menyebabkan keratitis neurotrofik, antara lain antipsikotika dan antihistamin. Kondisi yang paling sering menyebabkan anestesi kornea adalah infeksi mata oleh herpes simpleks dan herpes zoster.
Penyebab keratitis neurotrofik paling umum adalah infeksi oleh virus herpes simplex (HSV). Terdapat dua tipe virus herpes simpleks yaitu virus herpes simpleks tipe 1 (HSV-1) yang umumnya menyebabkan infeksi orofaring dan okular, serta virus herpes simpleks tipe 2 (HSV-2) yang umumnya menyebabkan infeksi venereologis. Pada negara-negara berkembang, diperkirakan bahwa 60% ulkus kornea disebabkan oleh infeksi HSV dan 10 juta orang di dunia mengalami penyakit mata yang disebabkan oleh infeksi HSV rekuren.
Infeksi HSV okular primer umumnya menimbulkan gejala blefarokonjungtivitis dan disertai dengan nodus limfatik preaurikuler yang teraba. Infeksi primer dapat bersifat subklinis atau gangguan okular ringan. Secara klinis seringkali infeksi primer okular yang disebabkan HSV 1 sulit dibedakan dengan infeksi primer okular yang disebabkan oleh virus varicella zoster (VZV). Pada infeksi yang disebabkan oleh HSV-1 dapat ditemukan vesikel atau ulkus pada kutan, margo palpebra, dan konjungtiva bulbi yang disertai keratitis epitel dendritik. Lesi khas pada infeksi okular oleh HSV 1 adalah konjungtivitis folikular akut hingga keratitis epitel tipis yang dapat berkembang menjadi gambaran dendritik hingga geografik. HSV-1 berpindah ke ganglion saraf trigeminal setelah infeksi okular primer untuk memasuki keadaan laten dan selanjutnya terjadi rekurensi.
Pemeriksaan yang menyeluruh pada kasus keratitis neurotrofik diperlukan dalam merencanakan terapi yang akan diberikan. Riwayat klinis harus didapatkan dengan lengkap untuk menilai apakah terdapat penyakit lain yang mungkin berhubungan dengan kerusakan saraf trigeminal. Hal-hal yang harus diperhatikan adalah kondisi permukaan okular untuk menilai apakah ada riwayat infeksi herpes, pembedahan okular, trauma kimia, penggunaan lensa kontak hingga penggunaan obat-obat tetes mata jangka panjang. Pemeriksaan lampu celah biomikroskopi dilakukan untuk menilai tanda keratitis neurotrofik dan menentukan stadiumnya. Penyakit sistemik yang harus diperhatikan antara lain adalah diabetes melitus, multiple sclerosis, tumor otak, riwayat bedah saraf, stroke, dan trauma.
Pewarnaan kornea dengan fluorescein, Rose Bengal, atau lissamine green penting dalam menilai integritas kornea dan konjungtiva. Pemeriksaan produksi dan stabilitas air mata juga harus dilakukan dengan schirmer atau penilaian TBUT. Sensitivitas kornea secara kuantitatif dapat dinilai menggunakan estesiometer Cochet-Bonnet atau Belmonte. Tatalaksana keratitis neurotrofik berbeda berdasarkan stadiumnya dan harus mengatasi penyebab utama. Pada keratitis neurotrofik stadium 1, tatalaksana bertujuan untuk mencegah kerusakan epitel dan meningkatkan kualitas epitel. Hal tersebut dicapai dengan penghentian semua obat-obatan topikal dan sistemik yang berhubungan dengan toksisitas permukaan okular. Tatalaksana utama dilakukan dengan pemberian tetes mata bebas pengawet untuk memperbaiki lubrikasi dan kesehatan permukaan okular. Obat tetes mata dengan pengawet harus dihindari karena dapat menurunkan epitelisasi kornea. Gangguan permukaan okular lainnya seperti mata kering, keratitis karena paparan, dan defisiensi sel punca limbus juga harus ditangani agar tidak menyebabkan perburukan keratitis neurotofik.
Tatalaksana keratitis neurotrofik stadium 2 bertujuan untuk meningkatkan penyembuhan defek epitel dan mencegah perkembangan menjadi ulkus kornea. Pada tahap ini, perburukan penyakit menjadi ulkus dan stroma yang meleleh dapat terjadi tanpa adanya gejala, sehingga pasien harus diawasi dengan ketat. Untuk mencegah infeksi, pada tahap ini dapat diberikan antibiotik topikal. Steroid topikal dapat diberikan dengan hati-hati karena dapat mengganggu proses penyembuhan dan malah meningkatkan progresivitas menjadi kornea yang meleleh. Serum otologus juga dapat diberikan pada tahap ini, karena serum otologus memiliki komponen air mata fisiologis seperti faktor-faktor pertumbuhan, neuromediator, sitokin, dan vitamin yang penting untuk proliferasi, migrasi, dan diferensiasi epitel kornea. Kombinasi neuromediator seperti substansi P juga dapat meningkatkan epitelisasi kornea. Pemberian lensa kontak terapeutik juga dapat dipertimbangkan untuk meningkatkan penyembuhan dan mempertahankan lapisan cairan tetap berhubungan secara stabil dengan kornea dan melindungi dari gesekan dengan kelopak mata, tetapi harus diawasi dengan baik karena dapat menyebabkan infeksi.
Keratitis neurotrofik stadium 3 umumnya ditangani dengan pembedahan karena sudah terdapat proses pelelehan stroma kornea hingga perforasi. Pilihan pembedahan dapat dipertimbangkan apabila pasien tidak lagi merespon tatalaksana melalui obat-obatan topikal. Tindakan pembedahan yang disarankan antara lain adalah tarsorafi, flap konjungtivam dan transplantasi membran amnion. Tarsorafi adalah tatalaksana keratitis neurotrofik yang paling umum digunakan untuk meningkatkan penyembuhan kornea.
SIMPULAN
Keratitis neurotrofik adalah kelainan degenerasi kornea karena kerusakan saraf trigeminal sehingga terjadi hipoestesia hingga anestesia kornea yang selanjutnya menyebabkan kerusakan epitel hingga perforasi kornea. Keratitis neurotrofik disebabkan oleh banyak hal tetapi paling umum disebabkan oleh virus herpes simpleks tipe 1. Stadium berdasarkan manifestasi klinis penting untuk memperkirakan progresivitas penyakit dan menentukan tatalaksana. Tatalaksana keratitis neurotrofik secara umum bertujuan untuk meningkatkan penyembuhan, mencegah terjadinya perburukan, dan menghindari terjadinya perforasi.
(Oleh Ester Grace Sillya Aprinona Gurning, dr ; dr. Angga Fajriansyah, SpM -PMN RS Mata Cicendo – Ilmu Kesehatan Mata FK Unpad)
DAFTAR PUSTAKA
- · Versura P, Giannaccare G, Pellegrini M, Sebastiani S, Campos EC. Neurotrophic keratitis: current chalenges and future prospects. Eye and Brain Journal. 2018;10:37-45.
- · Cantor LB, Rapuano CJ, Cioffi GA. External Eye Disease and Cornea. San Fransisco: American Academy of Ophthalmology. 2018. Hlm: 72-73, 93-106.
- · Sacchetti M, Lambiase A. Neurotrophic factors and corneal nerve regeneration. Neural Regeneration Research. 2017;12(8): 1220–1224.
- · Mastropasqua L, Massaro-Giorda G, Nubile M, Sacchetti M. Understanding the Pathogenesis of Neurotrophic Keratitis: The Role of Corneal Nerves. Journals of Cell Physiology. 2017;232:717-24.
- · Bowling B. Kanski’s clinical ophthalmology a systematic approach. Edisi ke-8. China: Elsevier. 2016. Hlm: 183-4, 206-7.
- · Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ. Cornea fundamentals, diagnosis, and management. Edisi ke-3. China: Elsevier. 2011. Hlm: 429-430.
- · Basak SK. Essentials of Ophthalmology. Edisi ke-6. Daryaganj: Jaypee. 2016. Hlm: 181-3.
- · Tabbara KF, Abu El-Asrar AM, Khairallah M. Ocular Infections. Berlin: Springer. 2014. Hlm: 4-5.
- · Tabery HM. Herpes Simplex Virus Epithelial Keratitis. Berlin: Springer. 2010.
- · Goins KM. New insights into the diagnosis and treatment of neurotrophic keratopathy. Journal of Ocular Surface. 2005;3(2): 96-110.
- · Yanai R, Nishida T, Chikama TI, Morishige N, Yamada N, et al. Potential New Modes of Neurotrophic Keratopathy. Cornea. 2015;34(Suppl):S121–S127.